Aujourd’hui, il existe des technologies d’imagerie 2D et des techniques 3D plus développées comme le scanner et plus récemment le Cone beam CBCT, qui viennent révolutionner l’imagerie dento-maxillaire.

Dans cet article, nous allons détailler les limites de l’imagerie 2D, le principe de la technique Cone beam, ses applications et sa comparaison à la technique du scanner, et son intérêt en implantologie.

 L’imagerie 2D : principe et limites

L’imagerie 2D est un examen de première intention. Elle peut être extra orale avec la radiographie panoramique (ou orthopantomographie OPT) ou intra-orale avec la radiographie rétro-alvéolaire et rétro-coronaire.

La radiographie panoramique : la technique extra-orale

La radiographie panoramique met en évidence les arcades dentaires, les sinus, les maxillaires, les articulations et les lésions qui ne peuvent pas être détectées lors d’un premier examen clinique.

La prise d’un panoramique dentaire se fait par un capteur plan qui permet d’obtenir une image numérisée sur un ordinateur.

En comparaison à la radiographie 3D, la radiographie 2D présente certaines limites. Elle est souvent sujette à un phénomène d’agrandissement, à des déformations, des distorsions et des artéfacts : on parle de limites géométriques.

L’appareil radiologique est programmé pour une forme d’arcade théorique qui ne se superpose qu’exceptionnellement à celle du patient donc la qualité de reproduction des structures anatomiques n’est pas homogène sur l’ensemble du cliché.

Cette technique d’imagerie ne permet pas d’effectuer de mesures absolues, ce qui limite ses indications surtout en implantologie et en endodontie.

Un examen intra-oral est alors effectué.

La radiographie rétro-alvéolaire et rétro-coronaire : la technique intra-orale

Pour compléter le panoramique dentaire, un examen intra-oral peut être réalisé. A l’origine, la technique était conventionnelle argentique mais elle a été détrônée par la technique numérique. La méthode de traitement de l’image a été ainsi modifiée entrainant deux avantages principaux :

– la possibilité de s’affranchir de l’étape de développement du cliché dans la chambre noire

– le cliché numérique peut subir des traitements d’image (modification de la luminosité, du contraste …) qui améliorent la perception visuelle et permettent de se focaliser sur la région d’intérêt qui nous intéresse, en fonction de la pathologie observée.

Grâce à l’utilisation d’angulateurs et la prise de clichés sous différentes incidences (par exemple excentrée pour mettre en évidence la totalité de l’anatomie du réseau canalaire), les clichés intra-oraux peuvent présenter une définition 4 fois plus importante que le cliché panoramique.

Après une utilisation appropriée des examens bidimensionnels standard en dentisterie décrits ci-dessus, le recours aux techniques tridimensionnelles entre autres le Cone beam (CBCT) peut être effectué.

Le Cone beam, référence en imagerie 3D

Le Cone beam encore appelé « tomographie volumique à faisceaux coniques » ou Cone Beam Computed Tomography (CBCT) est un examen radiologique tridimensionnel situé à l’interface de l’orthopantomographie (radio panoramique OPT) et du scanner (tomodensitométrie) .

CBCT (Planmeca)

Principe physique du Cone beam

La technique du Cone beam consiste en un générateur de rayon X qui émet un faisceau de forme conique traversant l’objet à explorer avant d’être analysé après atténuation par un système de détection. L’émetteur de rayon X et le détecteur sont solidaires et alignés.

A chaque degré de rotation, l’émetteur libère une impulsion de rayons X qui traversent le corps anatomique pour être réceptionnés sur le détecteur.

Technique CBCT

Le CBCT travaille avec un faisceau ouvert conique ce qui permet en une seule résolution de balayer l’ensemble du volume à explorer. En outre, il a la capacité de produire une haute résolution d’images dans plusieurs plans de l’espace en éliminant les superpositions des structures environnantes.

Pour répondre à l’ensemble des indications en odonto-stomatologie, il existe différents CBCT selon leur champ d’exploration :

– les petits champs : inférieurs à 10cm,

– les champs moyens : entre 10 et 15 cm,

– les grands champs : supérieurs à 15 cm.

Tout comme son ancêtre le scanner, le CBCT permet d’obtenir des reconstitutions en trois dimensions, qui sont comparés au scanner pour leur résolution spatiale des tissus durs minéralisés à savoir l’os et les dents mais le Cone beam reste assez différent techniquement du scanner.

Les différences dans l’acquisition entre un Cone beam et un scanner

Scanner Cone beam

Source de faisceau de rayons X aplati (en éventail) Faisceau de rayons X conique

Intercepté par un capteur de forme globalement longiligne Recueilli par un capteur plan

Acquisition nécessitant de multiples rotations Acquisition nécessitant qu’une seule rotation autour du patient

La forme générale des appareils (position allongée obligatoire) Forme générale se rapprochant du générateur de la radio panoramique : acquisition plus simple

Confort patient +-

Confort patient ++

Voxel Parallélépipède rectangle : Volume anisotrope Voxel cubique : Volume isotrope

Irradiation 300 à 1300 uSv Irradiation 50 à 250 uSv

Avantages du Cone beam

Le Cone beam est maintenant reconnu comme le gold standard en imagerie dento-maxillo-faciale.

 

À partir d’une seule acquisition, nous disposons de différentes vues sur une même image, à savoir des coupes frontales, sagittales, coronales obliques, qui représentent un avantage indéniable du CBCT. En raison de l’obtention des images à partir d’un voxel isotropique, en terme de grossissement, nous obtenons des images dont le ratio est de 1 : 1. Le pouvoir de résolution est équivalent voire meilleur que celui du scanner. Le Cone beam est également moins sujet aux artéfacts métalliques (surtout radiculaires).

Le CBCT est une technique ‘low dose’ qui donne une bonne qualité d’image avec une irradiation inférieure à celle d’un examen scanner. En effet, il est beaucoup moins irradiant que la tomodensitométrie classique car il délivre une dose de rayons nettement plus faible.

–Cliché rétro-alvéolaire numérique : 4 à 6 14568 uSv,

– Radiographie panoramique numérique : 10 à 15 uSv,

– Cone beam : 50 à 250 uSv,

– Scanner médical : 300 à 1300 uSv.

La dose d’irradiation est en fonction de la taille de la zone examinée. Un examen au Cone beam de 3 dents est évidemment moins irradiant qu’un examen de 2 arcades complètes. En général, le Cone beam délivre en moyenne 2 à 4 fois moins de rayons X que le scanner.

Coût

De surcroît le Cone beam est nettement moins coûteux que le scanner.

Les indications du Cone beam

Le CBCT trouve aujourd’hui un intérêt dans presque tous les domaines de l’imagerie dento-maxillaire.

Odontostomatologie

Le CBCT est indiqué en odontostomatologie à chaque fois que les informations fournies par la clinique et la radiologie 2D ne suffisent pas à établir un diagnostic précis et qu’une image 3D est indispensable :

en endodontie pour la recherche et la localisation d’un canal radiculaire supplémentaire,

pour un bilan péri-apical pré-chirurgical particulièrement dans la région maxillaire postérieure ou dans la région du foramen mentonnier

dans les cas de traumatismes alvéolo-dentaires

en chirurgie buccale avant l’extraction de dents de sagesse pour voir le rapport des racines avec le nerf alvéolaire inférieur

pour le bilan d’une pathologie radiculaire, type de fracture, résorption interne et externe, péri-apicale ou latéro-radiculaire

en pathologie pour évaluer l’extension et les rapports des lésions kystiques et tumorales des maxillaires

pour un bilan pré-implantaire et une estimation du volume osseux au niveau du site implantaire, suite à des greffes osseuses, pour le suivi thérapeutique en parodontie et implantologie…

ORL et Maxillo-faciale

Le Cone beam présente d’autres indications en ORL et en Maxillo-faciale notamment dans les cas suivants :

– réalisation d’un bilan des ATM (articulation temporo-mandibulaire)

– exploration des sinus des maxillaires et des fosses nasales,

– exploration du rocher car moins irradiant. Il s’est révélé performant pour l’étude des différentes structures de l’oreille moyenne et de la capsule optique ainsi que pour le suivi post-opératoire des implants d’oreille moyenne ou cochléaires.

L’implantologie est gourmande de biométrie, l’imagerie sectionnelle donnée par le Cone beam est devenue un outil de choix dans la question du volume osseux disponible.

Le Cone beam est en effet un examen obligatoire en implantologie sauf au cas où l’indication à la pose d’implant est formellement contestée par la radio panoramique et l’examen clinique. Il est considéré en implantologie comme l’examen de référence pour établir un diagnostic pré-opératoire et parfois même pour le suivi en post-opératoire.

Le bilan pré-implantaire

Il est effectué par le praticien et regroupe un examen clinique minutieux général et local, un examen radiologique OPT et un CBCT.

Le Cone beam permet de poser l’indication en implantologie s’il subsiste le moindre doute ou de confirmer l’impossibilité ou la dangerosité de pose d’implant.

Par ailleurs, c’est cette technique d’imagerie, en facilitant l’exploitation des données anatomiques en 3D, qui a permis le développement du concept de la chirurgie guidée soit d’une manière statique, par guide imprimé en 3D, soit d’une manière dynamique.

Le Cone beam permet en effet la visualisation optimale des volumes osseux, l’appréciation de la quantité et de la qualité de l’os par une appréciation de la densité de l’os spongieux.

CBCT (Planmeca)

De plus, les logiciels de planification ont permis de diminuer les erreurs chirurgicales et les limites de l’implantologie ont été repoussées. Ceci mène à réduire considérablement les échecs implantaires, dans la mesure où la sélection du cas repose sur des informations de plus en plus fiables.

Suivi post-chirurgical

Le suivi thérapeutique est essentiellement clinique et radiologique standard mais cela n’exclut pas le recours au CBCT au moindre doute de complication (ostéo-intégration immédiate défectueuse, péri-implantite..) après la pose d’implant ou suite à un traitement pré-implantaire par greffes, ou de sinus-lift… Le Cone beam permet en effet l’estimation avec grande précision du succès des greffes osseuses et de leurs sites de prélèvement.

Choix des appareils Cone beam

L'appareil Morita® est toujours en tête du palmarès dans les comparatifs des Cone beam de par la qualité générale du matériel et de l’image produite, d’autres marques le concurrencent de plus en plus, entre autres, Carestream®,et bien sur Sirona® mais aussi Newtom® et Planmeca®.

Le choix de l’appareil de radio Cone beam dépend du cahier des charges chirurgical : des appareils sont plus performants en chirurgie implantaire, d’autres sont orientés d'avantage vers le diagnostic en pathologie et chirurgie buccale ou encore en endodontie.

Si l’implantologie a été pionnière dans le domaine de l’imagerie sectionnelle, il n’en reste pas moins que cette imagerie peut et doit être utilisée dans les autres domaines de l’odontologie : parodontologie, endodontie, chirurgie buccale, orthodontie. Cone beam

Le Cone beam est aujourd’hui l’examen 3D de référence en odontologie de par ses performances techniques et dosimétriques qui est prescrit quand l’étude des tissus mous n’est pas requise.

Toutefois, sa prescription ne doit pas être systématique car il doit plutôt être considéré comme un examen complémentaire de la radiologie standard (OPT et clichés rétroalvéolaires et rétro-coronaires), elle-même examen complémentaire de la clinique.

En effet, le CBCT est un examen moins invasif que le scanner. Il permet d’obtenir des images 3D à moindre coût avec moins de radiations et avec une résolution d’image équivalente voire même supérieure à celle des scanners d’où le besoin de le démocratiser.